コーセー健康保険組合

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申請書一覧

保険証・適用に関する申請書

給付・請求に関する申請書

書式・記入例(すべてA4サイズ)
  • ※退職後6ヶ月以内の出産で、出産育児一時金をコーセー健康保険組合に請求する場合は、退職後に加入している健康保険の「出産育児一時金(不支給)証明書」が必要です。この用紙の太枠内をご記入のうえ、退職後に加入している健康保険に提出して出産育児一時金(不支給)証明を受けた後、出産育児一時金申請書とともにコーセー健康保険組合へご提出願います。

被扶養者認定に関する申請書

書式・記入例(すべてA4サイズ)
  • ※PDF・エクセル形式とも内容は同じですので、ご都合のよいほうをご利用ください。
  • ※PDF形式をご利用の際は、印刷後に2部コピーし、1部をご自身の控として、原本ともう1部のコピーをご提出ください。
  • ※エクセル形式をご利用の際は、同内容にて3部印刷されますので、3部とも押印のうえ、「被保険者控」をご自身の控えとして、残りの2部をご提出ください。

第三者行為による傷病に関する申請書

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