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医療機関より健康保険組合より払戻しが受けられると説明を受け、治療用装具を作製しましたが不支給となりました。なぜですか?
療養費の給付を受けられるのは「治療遂行上必要不可欠なもの」で、「健康保険組合がやむを得ないと認めたもの」のみになります。
支給可否の判断をするのは、医療機関や装具業者ではなく、保険者である健康保険組合となります(健康保険法第87条)。
医療機関や装具業者から「保険がきくので健康保険組合に申請をして払戻しを受けて下さい」等と説明を受けた場合でも、必ずしも支給されるものではありませんのでご注意下さい。
また平成30年2月9日付厚生労働省保険局医療課長通知(保医発0209第1号)『治療用装具の療養費支給申請に係る手続き等について』において、下記のように通知が出されております。
1 療養費支給 申請に係る手続き について
療養費支給申請に係る手続きは、次のとおり取り扱うことが適当であること。
(1)保険医が患者を診察し、疾病又は負傷の治療上、治療用装具が必要であると認める。
(2)保険医の指示(処方)により 治療用装具 が製作(又は購入)される 。
(3)保険医が治療用装具の装着(適合)を確認する。
(4)患者等が治療用装具に係る代金を補装具製作事業者等(治療用装具を取り扱った義肢装
(2)保険医の指示(処方)により 治療用装具 が製作(又は購入)される 。
(3)保険医が治療用装具の装着(適合)を確認する。
(4)患者等が治療用装具に係る代金を補装具製作事業者等(治療用装具を取り扱った義肢装
具士が所属。以下「事業者」という。)に支払う。
(5)事業者が患等に対して(4)の支払に係る領収書(以下「領収書」という。)を発行する。
(6)保険者に対して、被保険者等が療養費の支給申請書(以下「支給申請書」という。)を
(5)事業者が患等に対して(4)の支払に係る領収書(以下「領収書」という。)を発行する。
(6)保険者に対して、被保険者等が療養費の支給申請書(以下「支給申請書」という。)を
提出する。なお、支給申請書には、(1)及び(3)について確認できる証明書ならびに領収
書を添付する。このため保険医の診察や義肢装具士への指示を経ずに患者への採型・採寸、
装着または販売等がされた治療用装具について、保険者が療養費を支給することは適当
でないこと。
2 証明書 について
支給申請書に添付するために患者が 保険医療機関に交付を求め 、保険医療機関が交付
2 証明書 について
支給申請書に添付するために患者が 保険医療機関に交付を求め 、保険医療機関が交付
する証明書には、保険者における審査に資すため、次の事項が記載されていることが適当である。
(1)患者の 氏名 、生年月日 及び 傷病名
(2)保険医療機関の名称及び所在地並びに診察した保険医の氏名
(3)保険医が疾病又は負傷の治療上、治療用装具必要であると認めた年月日
(4)保険医が義肢装具士に製作等を指示した治療用装具の名称
(5)保険医が治療用装具の装着(適合)を確認した年月日
3 領収書について
事業者が発行し支給申請書に添付する領収書については、保険者における審査に資する
ため、次の内容が記載(又は添付)されていることが適当である。
(1)料金明細( 内訳別に 名称、採型区分・種類等、価格 を記載 )
(2)オーダメイド又は既製品の別(既製品の場合、製品名を含む。)
(3)治療用装具を取り扱った義肢士の氏名