• 健康保険の資格・適用に関する申請書
• 給付・請求に関する申請書
• 被扶養者認定に関する申請書
• 第三者行為による傷病に関する申請書

健康保険の資格・適用に関する申請書

書式・記入例（すべてA4サイズ）
資格確認書（再）交付申請書(A4, 223KB)
被保険者証滅失届(A4, 181KB)
任意継続被保険者資格取得申請書(A4, 164KB) 【記入例】(828KB)
任意継続被保険者資格喪失申出書(A4, 178KB)
住所・銀行口座登録変更届(A4, 97KB) ※給付金等が発生する被保険者で、公金受取口座の利用を希望する場合は、健康保険組合までご連絡ください。
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書(A4, 431KB)

給付・請求に関する申請書

書式・記入例（すべてA4サイズ）
限度額適用認定申請書【手書き用】(A4, 170KB) 限度額適用認定申請書【入力用】(A4, 28KB) ※PDF・エクセル形式とも内容は同じですので、ご都合のよいほうをご利用ください。 ※郵便、社内便、FAX、電子メールのいずれかの方法でお送りください。 メールの場合：gendogaku_kenpo@kose.co.jp 　(限度額適用認定申請書専用のメールアドレスです）
傷病手当金・傷病手当付加金請求書(A4, 231KB) 【記入例】(293KB)
傷病手当金請求遅延理由書(A4, 57KB)
療養状況・日常生活状況報告書（資格喪失者用）(A4, 131KB)
療養費支給申請書(A4, 398KB) 【記入例】治療用装具を作成した場合(461KB) 装具作成確認書(726KB） 【記入例】保険証不所持の場合(426KB) 【記入例】小児弱視等にかかる治療用眼鏡を作成した場合（9歳未満）(423KB) 【記入例】前健保の保険証を使用してしまった場合(436KB)
療養費支給申請書（はり・きゅう用）(A4、154KB) 同意書（はり・きゅう用）（A4、179KB) 療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用）(Ａ4、153KB) 同意書（あんま・マッサージ・指圧用）(A4、173KB) 施術報告書（はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧用）(A4、91KB)
埋葬料（費）請求書(A4, 162KB) 【記入例】ご本人が亡くなったとき(212KB) 【記入例】ご家族が亡くなったとき(205KB)
出産育児一時金請求書(A4, 179KB) 【記入例】本人が出産(285KB) 【記入例】家族が出産(215KB)
出産育児一時金（差額）請求書(A4, 189KB) 【記入例】本人が出産(278KB) 【記入例】家族が出産(229KB)
出産育児一時金（不支給）証明願(A4, 121KB) ※退職後6ヶ月以内の出産で、出産育児一時金をコーセー健康保険組合に請求する場合は、退職後に加入している健康保険の「出産育児一時金（不支給）証明書」が必要です。この用紙の太枠内をご記入のうえ、退職後に加入している健康保険に提出して出産育児一時金（不支給）証明を受けた後、出産育児一時金申請書とともにコーセー健康保険組合へご提出願います。
出産手当金・出産手当付加金請求書(A4, 186KB) 【記入例】(281KB)
出産費資金貸付申込書(A4, 98KB)
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(A4, 289KB)
移送費承認申請書（移送届）(A4, 159KB) 移送費支給申請書(A4, 159KB)

被扶養者認定に関する申請書

書式・記入例（すべてA4サイズ）
被扶養者（異動）届【手書き用】(A4, 131KB) 被扶養者（異動）届【入力用】(A4, 44KB) 【記入例】(185KB) ※PDF・エクセル形式とも内容は同じですので、ご都合のよいほうをご利用ください。 ※ご自身の控えを保管のうえ、会社担当に届出書をご提出ください。【手書き用】原本1部、副本1部 【入力用】2部印刷
被扶養者申請時　提出書類一覧（提出チェック表）(A4, 174KB)
被扶養者認定調査票【手書き用】(A4, 204KB) 被扶養者認定調査票【入力用】(A4, 62KB) 【記入例】妻・夫を扶養に入れる場合 (217KB) 【記入例】子を扶養に入れる場合 (215KB) 【記入例】親を扶養に入れる場合 (225KB)
誓約書ａ（失業給付放棄）(A4, 130KB)
誓約書ｂ（失業給付待期）(A4, 132KB)
誓約書ｃ（失業給付受給延長）(A4, 147KB)
誓約書ｄ（別居送金）(A4, 130KB)
育児休業等取得時収入見込証明書（夫婦共同扶養）(A4, 447KB)
一時的な収入変動である旨の事業主証明書(A4, 83KB)

第三者行為による傷病に関する申請書

書式（すべてA4サイズ）
第三者の行為による傷病届(A4, 111KB)
事故状況発生報告書(A4, 94KB)
念書(A4, 85KB)
示談書(A4, 93KB)
納付誓約書(A4, 68KB)