コーセー健康保険組合

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家族の加入について

病気やケガをしたとき、健康保険では被保険者(本人)だけでなく、その被保険者に扶養されている家族にも給付をおこないます。この家族のことを『被扶養者』といいます。
家族であれば誰でも被扶養者になれるというものではなく、法律などで決まっている一定の条件を満たした上で健康保険組合の認定を受ける必要があります。
認定された方には保険料の負担がありませんが、被保険者の皆様が支払った保険料により、被保険者と同様の保険給付を受けられることになります。
そのため、認定基準の要件は非常に厳しい内容となっています。
また、会社の扶養手当や税法上の扶養家族とは別の制度であり、基準も全く異なっています。

被扶養者の認定基準

被扶養者として認定を受けるためには、次のいずれの条件も満たす必要があります。
健康保険組合では次の項目に沿って、扶養状況や生計の実態、扶養能力、社会通念等を総合的に勘案して判断します。

認定条件

  1. その家族は健康保険法に定める被扶養者の範囲であること。
  2. 被保険者にその家族を扶養すべき義務または理由があること。
  3. 被保険者の他に、その家族にかかわる優先扶養義務者(※1)がいないこと。または、優先扶養義務者には扶養能力がなく、被保険者がその家族を扶養せざるを得ない理由があること。
    • (※1)その家族の配偶者、父母、子、兄弟姉妹など
  4. その家族は主に被保険者の収入で生計が維持されている事実があること。(その家族の生活費の半分以上を被保険者が負担していること)
  5. 被保険者には継続的にその家族を養う経済的扶養能力があること。
  6. その家族の年収は被保険者の年収の1/2未満であること。
  7. その家族の収入は130万円/年(60歳以上は180万円/年)未満であること。(月額が108,334円(60歳以上は150,000円)未満であること)
  8. 夫婦がともに働いていて子供を扶養する場合、将来継続的にみて収入が多い方(※2)の扶養とする。複数の子供がいる場合は、収入の多い方の親が子供全員を扶養する。
    • (※2)夫婦の収入の比較について
      被保険者が育児休業を取得する場合、は育児休業取得前の収入で判断する。
      被保険者が時短勤務によって収入が低下する見込みである場合は、その事実を織り込んで判断する。
      配偶者の収入が低下する見込みであるとしても、事実に基づいて検証できなければ配偶者の収入低下は織り込まない。

被扶養者の範囲 (図を参照)

健康保険の被扶養者の範囲は、被保険者からみて3親等内の親族です。 被保険者と同一世帯(※3)でなくてもよい人と、同一世帯であることが条件の人がいます。

  • (※3)同居かつ生計を共にしていること

同一世帯でなくてもよい人

  1. 配偶者(内縁を含む)
  2. 子(養子も含む)、孫
  3. 兄弟姉妹
  4. 父母・祖父母などの直系尊属

同一世帯であることが必要条件の人

  1. 上記以外の3親等以内の血族またはその配偶者、あるいは配偶者の3親等以内の血族
  2. 被保険者の内縁の配偶者の父母・連れ子
  3. 内縁の配偶者死亡後の父母・連れ子

3親等内の親族

被扶養者の収入

収入の限度額 (厚生労働省通知(昭和52年4月6日保発第9号)に基づく

  1. 同一世帯のとき
    年収が130万円未満で、かつ被保険者の年収の1/2未満であること
  2. 同一世帯でないとき
    年収が130万円未満で、かつ被保険者からの仕送りよりも少ないこと

収入の範囲

  1. 給与収入(パート、アルバイト、内職等を含む) 
  2. 各種年金(厚生年金、国民年金、各種共済年金、船員保険年金、農業者年金、企業年金、各種の恩給、遺族年金、障害年金、私的年金など)
  3. 事業収入(自営業、農業、漁業、林業など)
  4. 雇用保険給付金等
  5. 健康保険・労災保険等における休業補償的給付金 (傷病手当金、出産手当金など)
  6. 不動産収入、利子収入、配当金収入
  7. 被保険者以外の者からの仕送り金
  8. その他の継続性を有する収入

年収の考え方

原則として、届出日から向こう1年間の収入見込額で判断します。

  1. 給与収入(※4)の場合
    年収見込額=直近3ヵ月の収入額から年額換算した金額+年間賞与の見込金額
    • (※4)所得金額ではなく、税金控除前の総収入額(賞与・通勤交通費等を含む)
  2. 自営業収入(※5)の場合
    前年の収入金額と、直近3ヵ月の収入額から年額換算した金額のいずれか多い金額をもって年間収入見込額とする
    • (※5)所得金額ではなく、総収入額 (必要経費は控除しない)
  3. 雇用保険、出産手当金、傷病手当金など
    年収見込額=基本手当日額×360日
    日額換算で3,612円以上(60歳以上の方は5,000円以上)を超える場合、受給中は被扶養者になれません。認定された後に支給を受けた場合は必ず申請してください。

仕送り基準額

認定対象者が別居(※6)の場合は、金融機関などから毎月基準額以上の送金をしていることが必要です。生活費の手渡しは仕送りの事実を証明できないため不可とします。

  • (※6)単身赴任による別居、子供が学生で進学による別居は除く
  1. 年間で認定対象者の年収を上回る金額、かつ人事院の標準生計費を著しく下回らない額(※7)を毎月送金すること。
    (※7)最低送金額 (人事院の標準生計費資料に基づく)
    認定対象者人数 最低送金額
    1人 6万円 /月
    2人 8万5千円 /月
    3人 10万円 /月
  2. 被保険者の年収から年間送金総額(※8)を差し引いた額が、認定対象者の被保険者からの送金額を含めた年収を下回らないこと。
    • (※8)他の家族への送金を含むすべての送金額
  3. 送金が認定対象者への生計維持に必要であること。また、送金後の収入額で被保険者と他の被扶養者の生活がなりたっていることなど、社会通念上妥当性を欠いていないこと。
  4. 継続的な送金の事実を証明する書類(※9)と送金が認定対象者の生活に欠かせないことを証明する誓約書を提出すること。
    • (※9)金融機関からの振込明細や預金通帳などの関係書類
    申請時は直近3ヵ月に送金した分、定期検認時には過去1年分を提出すること。

被扶養者資格の見直し(検認)

定期的または随時に扶養事実の確認のための調査を行います。検認時に必要書類の提出ができないときは被扶養者の資格を取り消される場合もあるため、送金証明などの書類はいつでも提出できるように準備していただくことが必要です。

被扶養者資格喪失の届出義務

被扶養者が資格要件を満たさなくなったときは、被保険者はただちに事業主経由で健康保険組合に被扶養者資格喪失の届出をしなければなりません。

職権による被扶養者資格の取消し

  1. 被保険者から被扶養者資格喪失の届出がなされていない被扶養者について
    資格要件を満たさなくなった事実が判明した場合、事実発生日(事実発生日が確定できないときは事実が判明した日)をもって資格を取り消す。
  2. 扶養の実態のない家族について
    被扶養者となる資格を有しない事実を隠し、虚偽その他不正な内容を含む届出により認定を受けていたことが判明した場合は、前項に準じて資格を取り消す。既に保険給付等を受けていた場合、過去に遡及してその保険給付等に要した費用の全部を返還させるものとする。

扶養認定日

次のいずれかによるものとします。なお、届出とは「被扶養者(異動)届」と必要書類などすべての書類をそろえて事業主経由で健康保険組合に提出することをいいます。

  1. 被保険者が5日以内に届出をした場合は、その事実が生じた日を認定日とする。
    ただし、出生においては6日を超えた届出であっても生年月日を認定日とする。
  2. 被保険者が1ヵ月以内に届出をした場合で、やむをえない理由で届出が遅れたと健康保険組合が認めたときは、その事実が生じた日を認定日とする。
  3. 被保険者が1ヵ月を超えて届出をした場合は、原則として健康保険組合が届出を受領した日を認定日とする。ただし、認定日を遡及すべき理由を書面により証明し、健康保険組合がこれを認めた場合は、事実が生じた日もしくは健康保険組合が妥当と判断した日を認定日とする。

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